完善家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)的配套措施助力簽約工作穩(wěn)步推進(jìn)

　　家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是通過家庭醫(yī)生與轄區(qū)居民建立穩(wěn)固的契約服務(wù)關(guān)系，使家庭醫(yī)生成為居民的首診醫(yī)生，為簽約服務(wù)對象提供針對性的基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、預(yù)約轉(zhuǎn)診、病傷康復(fù)、健康管理、長期照護(hù)等連續(xù)協(xié)同的健康服務(wù)。為什么要推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)?它有哪些好處? 通過約定的方式，使家庭醫(yī)生成為居民的健康守門人，不僅單純管理居民的健康，治療疾病，還會主動幫助簽約服務(wù)對象養(yǎng)成良好的健康生活方式，預(yù)防疾病的發(fā)生。服務(wù)協(xié)議的簽訂，不僅僅是對服務(wù)對象的承諾，更是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)方式的轉(zhuǎn)變，讓服務(wù)對象主動參與互動，由原來的被動服務(wù)模式變?yōu)楣餐瑓⑴c模式。居民簽約后可以享受到如下服務(wù)：一是基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。包括常見病、多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導(dǎo)和基本的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。二是預(yù)約診療和轉(zhuǎn)診服務(wù)。簽約居民可通過預(yù)約方式優(yōu)先獲得家庭醫(yī)生門診或出診服務(wù)。對超出家庭醫(yī)生基本診療服務(wù)能力范圍的需求，家庭醫(yī)生會幫助簽約服務(wù)對象預(yù)約二、三級醫(yī)院的專家門診、大型儀器設(shè)備檢查等;需轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院住院的，家庭醫(yī)生應(yīng)及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，上級醫(yī)院優(yōu)先安排入院。三是個性化健康管理服務(wù)。家庭醫(yī)生定期對簽約居民的健康狀況進(jìn)行體檢和評估，實(shí)施健康監(jiān)測并制定針對性的管理方案。同時，按需開展上門隨訪、健康評估、健康咨詢、醫(yī)療護(hù)理康復(fù)服務(wù)。四是家庭病床服務(wù)。居民中有病情適合在家庭治療的老年病、常見病、多發(fā)病患者;出院后恢復(fù)期仍需治療、康復(fù)的患者;老弱病殘到醫(yī)院連續(xù)就診困難的患者;適合家庭治療的部分職業(yè)病、精神病患者;腫瘤晚期需要支持治療和減輕痛苦的患者等，可與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約，提供家庭醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、臨終關(guān)懷等服務(wù)。

　　為了推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，2016年6月6日國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計(jì)生委等七部門聯(lián)合制定并公布了《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》(以下簡稱“家醫(yī)指導(dǎo)意見”)，指導(dǎo)意見提出，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者等。到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。到2020年，力爭將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成與居民長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。“家醫(yī)指導(dǎo)意見”在簽約服務(wù)的方式、內(nèi)容、收付費(fèi)、考核、激勵機(jī)制和組織實(shí)施等方面提出了具體的方案。

　　但是，也存在一些值得商討的問題：

　　一、存在問題

　　(一)服務(wù)實(shí)施的機(jī)構(gòu)是誰?

　　“家醫(yī)指導(dǎo)意見”提出明確家庭醫(yī)生為簽約服務(wù)第一責(zé)任人。現(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊全科醫(yī)生(含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生)，以及具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等。積極引導(dǎo)符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師等，作為家庭醫(yī)生在基層提供簽約服務(wù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可通過簽訂協(xié)議為其提供服務(wù)場所和輔助性服務(wù)。鼓勵符合條件的非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(含個體診所)提供簽約服務(wù)，并享受同樣的收付費(fèi)政策。服務(wù)主體為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師(含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師)等組成，二級以上醫(yī)院應(yīng)選派醫(yī)師(含中醫(yī)類別醫(yī)師)提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。逐步實(shí)現(xiàn)每個家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)都有能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生，有條件的地區(qū)可吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、社(義)工等加入團(tuán)隊(duì)。

　　那么，問題來了。這個家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)到底是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生站)組建的團(tuán)隊(duì)，還是由任何一個具有家庭醫(yī)生資質(zhì)的醫(yī)生自由組建的團(tuán)隊(duì)?如果團(tuán)隊(duì)屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，那么，團(tuán)隊(duì)創(chuàng)造的收益就歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)支配，而如果團(tuán)隊(duì)由有家庭醫(yī)生資質(zhì)的醫(yī)生自由組建，其收益理應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)無關(guān)，直接屬于承擔(dān)服務(wù)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。

　　(二)簽約收費(fèi)怎么收?由誰收?收多少?

　　“家醫(yī)指導(dǎo)意見”提出合理確定簽約服務(wù)費(fèi)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民提供約定的簽約服務(wù)，根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)按年收取簽約服務(wù)費(fèi)，由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)等分擔(dān)。具體標(biāo)準(zhǔn)和分擔(dān)比例由各地衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會保障、財(cái)政、價格等部門根據(jù)簽約服務(wù)內(nèi)容、簽約居民結(jié)構(gòu)以及基本醫(yī)保基金和公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)承受能力等因素協(xié)商確定。這個概念很模糊，沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各自為政，最后取得的效果將會差別很大，最終影響簽約工作的開展。

　　(三)醫(yī)療信息孤島問題如何突破?

　　“家醫(yī)指導(dǎo)意見”提出發(fā)揮信息化支撐作用。構(gòu)建完善的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，實(shí)現(xiàn)簽約居民健康檔案、電子病歷、檢驗(yàn)報告等信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。醫(yī)療信息化問題說起來容易，做起來難!目前的現(xiàn)狀是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療信息各自建立，互不相連，而且不同的專業(yè)也有各自的管理信息系統(tǒng)，如掛號系統(tǒng)、his、lis、pass、傳染病報告系統(tǒng)、學(xué)生健康體檢系統(tǒng)、校園公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)、重性精神病、預(yù)防接種、兒童保健、體檢系統(tǒng)、社區(qū)衛(wèi)生管理系統(tǒng)、中醫(yī)體質(zhì)辨識系統(tǒng)等，這些信息如何整合?需要政府投資并統(tǒng)籌整合。

　　(四)家庭醫(yī)生簽約管理系統(tǒng)是簽約工作必備的工具，那么這個信息系統(tǒng)怎么建?由誰建?應(yīng)該明確，并盡快落實(shí)。

　　二、建議

　　為了進(jìn)一步落實(shí)家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)，助力“強(qiáng)基創(chuàng)優(yōu)”的基層公立醫(yī)院醫(yī)改新政，現(xiàn)提出幾點(diǎn)建議如下：

　　1、把家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)與分級診療的“社區(qū)首診”工作相結(jié)合，同步推進(jìn)。

　　2、家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)與門診醫(yī)保報銷相掛鉤。利用簽約后推行的綜合保健服務(wù)促進(jìn)居民健康，減少不必要的過度醫(yī)療，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保控費(fèi)，緩解醫(yī)保支出壓力。

　　3、明確家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)是基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為什么要體現(xiàn)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)?一是政府的有限公共衛(wèi)生資源應(yīng)致力于保窮人，基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是政府保民生的重要基地,家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)也是方便普通民眾的就醫(yī);二是基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)著重體現(xiàn)一個“公”字，政府也應(yīng)對目前姓“公”的基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展加以扶持;三是家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)提供的是以基本醫(yī)療和基本公衛(wèi)為主的服務(wù)內(nèi)容。四是以營利性為主的民營醫(yī)院的辦醫(yī)宗旨最后都離不開一個“利”字。目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)最大的一個矛病是“公不公，私不私”，大家都喜歡“打擦邊球”，大家都奔著利去，因?yàn)槔腿菀啄钔峤?jīng)，因此，基本公衛(wèi)項(xiàng)目不宜再賦于民營醫(yī)院此類非營利的公共衛(wèi)生職能。

　　3、解決家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)管理費(fèi)用問題，簽約管理費(fèi)不宜由簽約團(tuán)隊(duì)直接向居民收取,如果向老百姓收簽約費(fèi),此項(xiàng)工作將難以推進(jìn),我現(xiàn)在不簽約一樣能看到病,一樣能享受基本公衛(wèi)的福利，為什么要跟你簽約?

　　(1)國家衛(wèi)計(jì)委應(yīng)牽頭制定統(tǒng)一的家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)收費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，每3-5年根據(jù)物價的變動適當(dāng)調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。(2)財(cái)政和醫(yī)保按一定比例(2：8，3：7或4：6)承擔(dān)家庭醫(yī)生式簽約管理費(fèi)用。(3)作為對服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的一種補(bǔ)償費(fèi)用，現(xiàn)階段可在門診醫(yī)保中統(tǒng)一按120元/人/年收取簽約服務(wù)管理費(fèi)，財(cái)政和醫(yī)保部門可憑績效考核情況向各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付簽約服務(wù)費(fèi)。

　　4、由省、市、縣政府經(jīng)信局統(tǒng)一投資并建立各級醫(yī)療系統(tǒng)的信息數(shù)據(jù)庫。整合醫(yī)療信息資源，解決各醫(yī)療領(lǐng)域和各醫(yī)院間的信息孤島問題。

　　5、以省為單位創(chuàng)建統(tǒng)一的家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)專業(yè)管理系統(tǒng)，為開展此項(xiàng)工作創(chuàng)造條件，此系統(tǒng)的日常維護(hù)費(fèi)用由財(cái)政負(fù)擔(dān)。